入会申込フォーム - 認定NPO法人スペシャルオリンピックス日本・埼玉

1. 入会者（参加者）情報

区分（必須）

アスリートユニファイドパートナーフレンドコーチボランティア

氏名（漢字・必須）

姓：

名：

氏名（ふりがな）

せい：

めい：

氏名（ローマ字）

姓（Family）：

名（Given）：

郵便番号

住所

都道府県：

市区町村：

番地：

建物名・部屋番号：

入会年（西暦）

性別

男女

生年月日

メールアドレス（必須）

2. 引率ファミリー（保護者・ご家族等）情報

氏名（漢字）

姓：

名：

氏名（ふりがな）

せい：

めい：

生年月日

メールアドレス

続柄（父・母・その他）

父母その他

その他（自由記入）：

緊急連絡先（氏名）

緊急連絡先（電話）

続柄（父・母・その他）

父母その他

その他（自由記入）：

3. 入会者の日常の所属先

入会者の日常の所属先（該当するものにチェック）

企業事業所等特別支援学校小中学校高等学校専門校その他

その他（自由記入）：

所属先名

学生の場合（学校名／学年／組）

学校名：

学年：

組：

ボランティア証明書希望者　校長名（学校）

4. 保険加入について

区分

アスリート（埼玉県スポーツ安全保険に加入する）アスリート以外（全国ボランティア保険に加入する）

個人で加入の損害保険の利用の方

はいいいえ

保険会社名

証券番号

5. 参加する会場のプログラム（参加する会場すべてにチェック）

陸上（県民健康福祉村）陸上（障害者交流センター）陸上（みさと公園）サッカー（県民健康福祉村）サッカー（障害者交流センター）テニス（上尾運動公園または樋川舎人コート）テニス（三郷くすのき公園）馬術（東松山比企）馬術（日高つばさ）バスケット（川島ひばりが丘特別支援）バスケットユニファイド（川島ひばりが丘）フットサル（上尾芝川小コート）競泳(川口東スポ)競泳(障害者交流センター)競泳(越谷市民プール)競技チア（上尾文化センター）柔道（埼玉大学柔道場）卓球（樋川坂田コミセン体育室）卓球（三郷市立ピアラシティ交流センター）卓球ユニファイド（樋川坂田コミセン体育室）卓球ユニファイド（三郷市立ピアラシティ交流センター）アルペンスキー（岩原スキー場）フロアボール（大宮北特別支援学校）フロアボール（障害者交流センター）スノーボード（宝台樹スキー場）フィギュアスケート（埼玉アイスアリーナ）書道（イコス上尾）ダンス（イコス上尾）ヤングアスリート（イコス上尾）リモート楽書き自由作品（インターネット）バドミントン（障害者交流センター）